Nom : ………………………………………..        

 Prénom :………………………………………    

 Date de Naissance :………………………………. Lieu de naissance : …………………………………………… 

 Adresse :……………………………………………………………………………………………………………..

 Ville :………………………………………………Code Postal :……………………………………………….....

 Téléphone Maison : ………………………………………….       

 Téléphone Mobile : ………………………………………….                    

 Adresse Mail : ………………………………………             

 

 

 Date de la visite :………………………………

 Docteur Traitant :…………………………….                                         

 Pratique du cyclotourisme /Cyclo-sportif/ VTT ou Marche :                        

 Signature et cachet :   

             

 Coût adhésion         

Droit d’Entrée	0€
Cotisation annuelle	0€
Licence U.F.O.L.E.P   (obligatoire)	30€
Total :	30€

 : Considérant les risques inhérents à la pratique du vélo en groupe où en peloton, l’Association demande à ses membres  de porter un casque protecteur lors de la tenue de ses activités.. L’association Cyclos et VTT Vincentienne se dégagent de toute    responsabilité pour dommage à la personne, qu’elle soit membre ou non découlant de l’abstention du port du casque.

 Dès l’obtention du maillot de l’association, il est fortement conseillé de le porter lors des sorties ou des manifestations officielles du  calendrier..

 

 Précisez vôtre :

Je libère les Cyclos et ses dirigeants de L’Association de toutes responsabilités pour toutes blessures ou dommages découlant de ma   participation aux activités sportives ou festives de l’association.